Punya kartu BPJS Kesehatan rasanya kayak punya tameng andalan buat urusan kesehatan. Bayar iuran setiap bulan, lalu kalau butuh berobat, tinggal pakai. Tapi, kenyataannya, gak semua layanan kesehatan otomatis bisa ditanggung BPJS. Ada batasan-batasan tertentu yang kadang bikin pasien bingung atau kecewa kalau gak tahu dari awal.
Hal ini penting banget dicermati, terutama supaya kita bisa lebih realistis soal harapan saat memakai layanan BPJS. Gak jarang, ketidakpahaman soal batasan ini justru berujung ke kekecewaan, salah paham dengan rumah sakit, atau bahkan batal dapat layanan medis yang dibutuhkan.
Makanya, yuk kita kupas tuntas apa aja sih batasan layanan BPJS yang perlu kamu ketahui, biar ke depannya bisa lebih siap, tenang, dan tahu langkah apa yang harus diambil kalau ada situasi darurat.
Kenapa Ada Batasan di Layanan BPJS?
Sebelum masuk ke daftar detailnya, penting buat memahami alasan kenapa BPJS menerapkan batasan layanan.
BPJS Kesehatan, yang saat ini mengelola perlindungan kesehatan lebih dari 250 juta jiwa, mengadopsi prinsip social insurance, bukan asuransi komersial. Artinya, sistem ini mengandalkan gotong royong: iuran peserta dipakai untuk membantu peserta lain yang membutuhkan pelayanan kesehatan.
Kalau semua layanan dibiayai tanpa batas, sistem ini bisa kolaps. Karena itu, dibuatlah aturan standar untuk menentukan jenis layanan mana yang ditanggung, mana yang butuh rujukan, dan mana yang dikecualikan.
Related Posts:
Data dari BPJS Kesehatan tahun 2024 juga menunjukkan bahwa rata-rata klaim pelayanan kesehatan naik sekitar 5% tiap tahun. Tanpa pembatasan yang jelas, potensi defisit bakal makin besar.
Jenis Layanan yang Tidak Ditanggung BPJS
1. Pengobatan yang Bersifat Estetika
Kalau tujuan pengobatanmu murni untuk memperbaiki penampilan — misalnya operasi plastik kosmetik, pemutihan kulit, atau pemasangan kawat gigi untuk estetika — BPJS tidak akan menanggung biayanya.
Kecuali, tindakan itu diperlukan karena alasan medis (contohnya, operasi rekonstruksi setelah kecelakaan berat), baru bisa dipertimbangkan.
2. Penyakit Akibat Perilaku Berisiko
BPJS juga tidak menanggung penyakit atau cedera yang muncul akibat tindakan yang disengaja, misalnya:
-
Penyakit akibat konsumsi narkoba ilegal
-
Luka akibat perkelahian yang disengaja
-
Cedera saat melakukan tindakan kriminal
Intinya, BPJS hanya bertanggung jawab atas penyakit dan cedera yang bukan akibat tindakan melanggar hukum atau membahayakan diri sendiri.
3. Perawatan di Luar Prosedur Rujukan
Sistem BPJS mengutamakan prosedur berjenjang: dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) seperti puskesmas atau klinik, baru ke rumah sakit jika memang diperlukan. Kalau kamu langsung datang ke rumah sakit tanpa rujukan resmi dari FKTP (kecuali kasus gawat darurat), ada kemungkinan klaimmu akan ditolak.
Prosedur ini dibuat supaya layanan primer berjalan optimal dan rumah sakit rujukan tidak over capacity.
4. Pelayanan Kesehatan di Luar Negeri
Walaupun BPJS berupaya meningkatkan pelayanan, hingga saat ini BPJS Kesehatan belum mencakup biaya pelayanan kesehatan di luar negeri. Jadi, kalau kamu bepergian ke luar negeri dan sakit, seluruh biaya pengobatan harus ditanggung sendiri atau pakai asuransi tambahan.
5. Alat Kesehatan atau Obat di Luar Formularium Nasional
Ada daftar resmi obat-obatan (formularium nasional) dan alat kesehatan yang boleh diresepkan dalam sistem BPJS. Kalau dokter meresepkan obat di luar daftar ini atau alat kesehatan yang tidak terdaftar, biasanya pasien harus membayar sendiri.
6. Rawat Inap di Kelas Lebih Tinggi Tanpa Naik Kelas Mandiri
BPJS menyediakan pilihan kelas rawat inap (Kelas 1, 2, 3). Kalau kamu ingin dirawat di kamar VIP atau suite, padahal terdaftar di Kelas 2 misalnya, maka kamu wajib membayar selisih biaya yang cukup signifikan.
Rencana transformasi sistem kelas ke model Kelas Rawat Inap Standar (KRIS) juga sedang bergulir tahun 2025 nanti, untuk menyamaratakan standar fasilitas perawatan dasar.
Kondisi Khusus yang Perlu Dicermati
1. Penyakit Kronis dan Kontrol Rutin
Pasien dengan penyakit kronis seperti diabetes, hipertensi, asma, atau kanker tetap bisa mendapatkan layanan BPJS untuk kontrol rutin. Tapi, mereka harus taat jadwal dan prosedur, seperti membawa surat kontrol, cek laboratorium berkala, dan menggunakan fasilitas rujukan yang ditentukan.
Kalau prosedur ini tidak diikuti, bisa saja biaya kontrol atau resep tidak ditanggung.
2. Skrining Kesehatan
Beberapa program skrining gratis seperti deteksi dini kanker serviks (IVA Test) atau hipertensi tersedia lewat BPJS. Tapi tidak semua jenis skrining ditanggung, terutama kalau tujuannya bukan untuk diagnosis awal penyakit tetapi lebih ke arah pengecekan umum atau kebutuhan pribadi.
3. Pelayanan Gigi dan Kacamata
Pelayanan gigi sederhana seperti pencabutan, tambal sederhana, dan pembersihan karang gigi memang ditanggung, tapi perawatan estetik seperti veneer atau behel gak masuk dalam tanggungan.
Sementara itu, BPJS memberikan bantuan biaya kacamata maksimal dua tahun sekali, dengan plafon tertentu (sekitar Rp150.000-Rp300.000 tergantung kelas).
Tips Agar Manfaat BPJS Maksimal
-
Pahami prosedur rujukan: Jangan asal datang ke rumah sakit besar.
-
Selalu bawa kartu BPJS dan KTP: Ini syarat administrasi dasar.
-
Taat kontrol sesuai jadwal: Jangan sampai hakmu hangus karena lupa.
-
Tanyakan soal obat dan alat kesehatan: Pastikan apa yang kamu terima termasuk yang ditanggung.
-
Siapkan asuransi tambahan kalau sering bepergian ke luar negeri atau butuh layanan lebih.
Jangan Sampai Salah Paham, Yuk Gunakan BPJS dengan Bijak
BPJS Kesehatan dirancang untuk memastikan semua orang Indonesia bisa mengakses layanan kesehatan dasar dengan adil. Tapi penting banget untuk paham batasan dan prosedurnya, supaya kamu gak merasa dirugikan atau bingung di tengah jalan.
Kalau kamu mau lebih siap, coba cek lagi fasilitas kesehatan rujukanmu, pahami hak dan kewajiban sebagai peserta, dan jangan ragu bertanya ke petugas BPJS kalau ada yang kurang jelas.
Kalau kamu mau, aku juga bisa buatin checklist praktis tentang apa aja yang perlu kamu bawa dan perhatikan saat berobat pakai BPJS. Mau sekalian aku buatkan?
referensi: pafikeplingga.org
Artikel ini terakhir diperbarui pada: 21 April 2025 untuk menjaga relevansi dengan kondisi terkini.