Klaim BPJS Kesehatan di rumah sakit bisa terasa seperti proses yang mulus dan mudah, terutama setelah mendapatkan pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan medis. Namun, terkadang klaim yang sudah diajukan bisa saja ditolak. Tentu saja, hal ini bisa sangat membingungkan dan frustrasi. Lalu, apa yang sebenarnya menyebabkan klaim BPJS ditolak? Ternyata, ada beberapa kesalahan umum yang sering dilakukan peserta yang membuat klaim mereka tidak diterima oleh rumah sakit atau pihak BPJS.
Masalah ini bisa berawal dari kurangnya pemahaman terhadap sistem BPJS atau bahkan kesalahan teknis saat pengisian data. Untuk itu, sangat penting bagi kita untuk mengenali dan menghindari kesalahan-kesalahan yang berisiko menolak klaim BPJS agar hak kita sebagai peserta tidak terabaikan. Mari kita bahas lebih dalam tentang beberapa kesalahan yang sering terjadi, supaya kamu bisa menghindarinya dan memastikan klaim BPJS berjalan lancar.
1. Tidak Memenuhi Persyaratan Rujukan yang Benar
Salah satu penyebab klaim BPJS ditolak adalah tidak adanya surat rujukan yang sah. Sistem BPJS mengharuskan peserta untuk mendapatkan rujukan dari Faskes Tingkat 1 (puskesmas atau dokter keluarga) sebelum mendapatkan pelayanan di rumah sakit (Faskes Tingkat 2 atau 3), kecuali dalam kondisi gawat darurat. Bila peserta datang ke rumah sakit tanpa surat rujukan yang sah atau surat rujukan yang tidak berlaku (sudah kadaluarsa), klaim BPJS otomatis akan ditolak.
Selain itu, jika kamu sudah mendapatkan surat rujukan, pastikan bahwa rujukan tersebut mencantumkan nama rumah sakit dan poli yang dituju, serta memiliki tanggal yang sesuai dengan jadwal kunjungan. Pastikan juga masa berlaku rujukan belum habis.
2. Status Kepesertaan BPJS Tidak Aktif
Klaim BPJS bisa ditolak apabila status kepesertaan BPJS Kesehatan tidak aktif. Untuk itu, penting untuk selalu memeriksa status keaktifan kartu BPJS, terutama jika ada tunggakan pembayaran atau jika kamu melakukan perubahan data pribadi, seperti pindah domisili atau perubahan status keluarga. Jika kepesertaan tidak aktif, pihak rumah sakit tidak akan bisa melakukan klaim.
Related Posts:
Sebelum berobat, pastikan untuk memeriksa apakah kepesertaan BPJS kamu dalam keadaan aktif melalui aplikasi Mobile JKN atau melalui website resmi BPJS. Jika ada masalah, segera selesaikan pembayaran atau perbaiki data yang tidak sesuai.
3. Fasilitas Kesehatan Tidak Sesuai dengan Kategori
BPJS Kesehatan menggunakan sistem fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) dan fasilitas kesehatan tingkat lanjutan (Faskes 2/3). Jika kamu datang ke rumah sakit tanpa mengikuti prosedur yang benar atau tanpa rujukan dari FKTP, maka klaim bisa ditolak. Sebagai contoh, jika kamu datang langsung ke rumah sakit tanpa surat rujukan, atau jika rumah sakit tidak terdaftar dalam jaringan BPJS Kesehatan, klaim tidak akan diproses.
Selain itu, pindah faskes tanpa prosedur yang benar atau tanpa mengupdate data faskes yang baru di aplikasi Mobile JKN juga dapat menyebabkan klaim BPJS ditolak. Jadi, pastikan selalu mengecek dan memperbarui data faskes melalui aplikasi JKN.
4. Pengisian Data yang Salah atau Tidak Lengkap
Pengisian data yang salah saat pengajuan klaim juga bisa berujung pada penolakan klaim. Ini bisa terjadi baik pada data peserta seperti nomor kartu BPJS, nama, tanggal lahir, hingga data medis seperti hasil pemeriksaan atau diagnosa. Kesalahan sekecil apapun dalam pengisian data bisa menyebabkan sistem BPJS menolak klaim yang diajukan.
Untuk itu, pastikan data yang kamu masukkan sudah benar dan sesuai dengan dokumen medis yang ada. Jika ragu, mintalah bantuan pihak rumah sakit atau puskesmas untuk memeriksa kelengkapan data sebelum diajukan.
5. Layanan Medis Tidak Ditanggung oleh BPJS
BPJS Kesehatan memiliki daftar layanan medis yang ditanggung dan tidak ditanggung. Beberapa prosedur atau jenis perawatan tertentu mungkin tidak tercover oleh BPJS, misalnya layanan kosmetik, pengobatan alternatif, atau prosedur yang tidak terbukti secara medis efektif. Jika prosedur medis yang kamu jalani tidak termasuk dalam kategori layanan yang ditanggung, klaim BPJS tentu saja akan ditolak.
Sebelum menjalani prosedur medis, pastikan untuk memeriksa jenis layanan yang kamu butuhkan apakah termasuk dalam jaminan BPJS. Jika tidak yakin, konsultasikan terlebih dahulu dengan dokter atau pihak rumah sakit yang bersangkutan.
6. Keterlambatan Pengajuan Klaim
Keterlambatan dalam pengajuan klaim juga bisa menyebabkan klaim BPJS ditolak. Berdasarkan peraturan, klaim harus diajukan dalam jangka waktu 14 hari setelah rawat inap selesai atau 7 hari untuk rawat jalan. Jika pengajuan klaim melebihi waktu yang ditentukan, klaim tidak akan diproses.
Untuk itu, pastikan kamu mengajukan klaim tepat waktu dan mematuhi prosedur yang ada. Jangan menunda-nunda, karena hal ini bisa memperlambat proses mendapatkan penggantian biaya pengobatan.
7. Keterbatasan Jaringan Rumah Sakit BPJS
BPJS Kesehatan bekerja sama dengan rumah sakit tertentu yang terdaftar dalam jaringan mereka. Jika rumah sakit yang kamu pilih untuk berobat tidak bekerjasama dengan BPJS, klaim kamu tentu saja tidak akan diterima. Oleh karena itu, pastikan bahwa rumah sakit yang kamu tuju merupakan rumah sakit yang termasuk dalam daftar rumah sakit rekanan BPJS.
Sebelum berobat, cek terlebih dahulu rumah sakit mana saja yang bekerja sama dengan BPJS di daerahmu melalui aplikasi Mobile JKN atau website BPJS.
8. Tidak Memenuhi Prosedur Gawat Darurat
Bagi kondisi gawat darurat, BPJS Kesehatan memberikan kemudahan dengan tidak memerlukan rujukan. Namun, jika kondisi yang disebutkan bukan kondisi gawat darurat, maka BPJS tetap mewajibkan kamu untuk mengikuti prosedur yang benar, seperti mendapatkan rujukan dari Faskes tingkat 1. Jika kamu menganggap kondisi kamu darurat, tapi sebenarnya bukan, maka klaim bisa ditolak.
Kesimpulan: Cek Semua Aspek Agar Klaim BPJS Lancar!
Dengan memahami kesalahan-kesalahan umum yang sering terjadi saat klaim BPJS ditolak, kamu bisa lebih siap dan teliti saat mengajukan klaim. Jangan sampai masalah administratif membuat kamu kehilangan hak yang seharusnya didapat. Pastikan untuk selalu memeriksa status kepesertaan, mengikuti prosedur rujukan, dan mengisi data dengan benar. Dengan begitu, klaim BPJS kamu akan lebih lancar dan tidak tertolak.
Apakah kamu pernah mengalami klaim BPJS ditolak? Bagaimana cara kamu mengatasi masalah tersebut? Yuk, share pengalamanmu di kolom komentar! Dan kalau kamu merasa artikel ini bermanfaat, jangan lupa bagikan ke teman-teman yang membutuhkan ya.
referensi: pafibolaangmongondowtimurkab.org